济源市人民医院

新技术新项目（操作、手术类）临床应用知情同意书

姓名：              性别：            年龄：             

科室：              床号：            住院号：           

尊敬的患者：

这是一份有关                    （本技术是我院 □新技术□新项目，已通过医疗技术临床应用管理委员会及医学伦理委员会审批，我院具备开展本技术的技术力量与设备条件）临床实施的告知书。在您决定是否参加这项新技术新项目之前，请您仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解参加本次治疗操作可能给您带来的益处、风险和不适。如有任何疑问请您向医生提出，在治疗操作前的任何时间，您都有权接受或拒绝本操作。

1.本技术、项目实施的背景及目的：

2. 本技术、项目实施诊断、术前指征：

3.参加本技术、项目的预期获益： □直接受益：如果您同意该技术、项目实施，您将有可能获得直接的医疗受益。 □潜在受益：本技术、项目可能会治愈疾病或阻止/减缓疾病的进展。

4.参加本技术、项目可能发生的意外、并发症或风险（治疗/手术中或治疗/手术后）：

5.针对上述风险、并发症将采取的防范措施：

6.其他可供选择的替代医疗方案及风险：

7.本技术、项目的预期费用：

8.□拟定的操作将根据您的授权和同意进行，操作中如果出现上述并发症，我们将及时与家属取得联系，立即采取积极措施，对危及生命的并发症，我们可能来不及征求家属意见而需要紧急施行抽液、输血、胸外心脏按压、电除颤、气管插管等抢救措施，希望得到您与家属的理解。

9.□根据病情需要，医生可能会对在操作中取下的相关组织进行必要的医学处置。

10.□操作过程中需要其他器材或操作，医生会事先征求您的意见。

11.□在操作过程中，医务人员可能拍摄不注明操作前患者身份的局部照片（有可能将其发表）作为医疗和教学之用，也可能有医学生进行观摩。在不暴露患者隐私的基础上，一些与疾病相关的临床资料可能被应用于医疗科学研究。

12.□为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读本知情同意书及作出决定前，医生会给您解释上述内容。如果您还有其它疑问，请您及时告知您的医生。

13.□个人信息保密：您的医疗纪录(病历、检验报告等)将完整的保存在院,医生、专业学术委员会委员、伦理委员会委员和卫生监督管理部门工作者将被允许查阅您的医疗纪录。任何有关本项研究结果的公开报告都不会披露您的个人身份。我们会在法律允许的范围内,尽一切努力保护您个人医疗资料的隐私。

14.□获知信息的相关联系方式：伦理委员会已经审查通过该技术，如果您有与自身权利/权益相关的任何问题，或者您想反映参与本技术过程中遭遇的困难、不满和忧虑，想提供与本研究有关的意见和建议，请联系广东医科大学附属医院医学伦理委员会，联系电话：0759-2386971。

谈话医生签名：                           签名时间：    

技术、项目实施者签名：                   签名时间：

您以下的签名表示：

① 您了解该项技术、项目的研究背景、目的；

② 您了解该项技术、项目的的具体实施方法、预期可能受益情况；

③ 您了解该项技术、项目的相关风险以及风险处置预案；

④ 您了解该项技术、项目的有关费用；

⑤ 请您选择下列选项：

□同意并授权医生为患者施行上述操作。

□不接受该治疗方案，承担拒绝治疗所导致的一切后果。

□选择替代医疗方案：

⑥ 其他要求：

患者（签名）：                             签名时间：

（注：患者为无民事行为能力/限制行为能力的，则需法定代理人签字）

法定代理人（签名）：                       签名时间：

法定代理人联系方式：