一、基本情况

技术名称

技术水平

  □国际级    □国家级   □省部级   □院市级

技术分类

□限制类    □非限制类

项目时间

年   月   至      年      月

项目负责人情况

姓名

性别

学历

出生年月

学位

专业技术职称

电子邮件

联系电话

项目组

总人数

高级职称

中级职称

初级职称

博士

硕士

本科

及以下

其他辅助人员

项目组主要成员（须明确可独立主持者及联系人）

序号

姓  名

职  称

专  业

何时去何单位学习过此项技术

在本项目中的分工

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

二、技术项目基本情况

（一）内容和意义摘要(限300字)

（二）应用预测及发展趋势(就近5年情况说明，限300字)

三、技术项目立项依据和基础

（一）该技术项目目的、创新之处、对学科发展的促进作用

（如果是替代已开展的技术则应说明新技术的优势所在）

目的：

创新之处/优势所在：

对学科发展的促进作用：

（二）技术项目国内外开展现状（相关文献资料）

该技术项目与院内、国内外同类技术的综合比较（提供国内外文献报道情况或实际参观学习情况）

（三）开展该技术项目的工作基础及试行情况

（工作基础包括人员培训、设备、药品、医疗用房等现有装备条件，试行指已邀请外院专家指导开展）

四、技术项目临床应用方案

（一）技术项目具体内容和要重点解决的技术关键问题

具体技术内容（适应症、禁忌症、总体思路、技术方案、实施步骤、人员具体分工、管理流程、可能出现的困难）

（二）本技术项目的子项目情况

（子项目涉及已立项的研究项目要备注说明；拟开展涉及临床研究的内容应先在此次申请中提交提交医务部备案后，再按医院科研项目进行立项申请。）

1、已立项项目：

2、拟开展项目：

（三）预期的社会效益和经济效益（包括每年可实施例数预测）

社会效益：

经济效益：

1. 预估每例费用（万元）：

2. 预估例数/年：

3. 预估收入（万元）：

4. 预估社保超支/节余：

5. 药耗比（%）：

6.其它：

五、技术项目的其他问题

（一）预测开展新项目时可能发生的不良事件，详述具体应急预案及预防处理措施

（二）技术必须设备、耗材及药品情况

项目

名称

用途

备注(是否有可替代)

专用

设备

专用

耗材

专用

药品

（三）其他需要医院支持情况（场地，人员等。）

（四）伦理道德问题

（五）收费标准及物价局备案情况

1.相关收费项目名称、收费标准、收费编码：

2.耗材是否可单独收费、单价、收费编码：

六、技术项目经费预算

（一）经费总预算（万元）

类别

自筹资金

境外资金(折为美元)

其它

合计

已投入经费

新增资助经费

拟申请医院资助经费

总计

（二）拟申请医院资助经费开支明细表（万元）

经费名称

支出名称

金额

用途说明

资金来源

设备购置费

专用业务费

其中

成果发表、转化费用

其中

其它

总计

七、技术项目实施进度表

起止时间（年月）

主要工作

预期目标

考核形式

1

2

3

4

5

6

7

8

9

八、申请项目科室讨论意见

（一）科室讨论参加人员（项目组人员不超过50％，项目组之外副高以上人员不少于二人）

序号

姓名

职称

职务

专业

是否项目组成员

签  名

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

（二）科室鉴定意见

科室评议意见：

1、对项目的先进性、科学性、可行性的客观评价（划√）

  □该项目目前为成熟、先进技术，我院已具备开展条件；

  □该项目为改良、替代技术（方法），较原技术（方法）有一定优越性；

□ 该项目具有先进性，但目前不适合在我院开展；

□ 该项目不具有先进性，建议维持原技术；

□ 其它（具体写明）：

 2、对申请者的业务水平及承担该项目的能力等进行评价（划√）

  □申请者业务水平高，进修学习、实际操作过该项目（技术），能胜任该项目的开展；

  □申请者业务水平较高，参观、学习过该项目（技术），预计可以完成；

  □申请者业务水平较高，对该项目（技术）有一定了解，预计可以完成；

□ 申请者业务水平一般，更换项目负责人开展该项目；

□ 申请者业务水平一般，暂不开展该项目；

□ 其它（具体写明）：

3、对技术路线、操作常规的评价（划√）

  □技术路线明确、合理、可行，操作常规周密完善；

  □技术路线明确、基本合理、可行，操作常规可行，对不良事件的应急预防措施得当；

  □其它（具体写明）：

4、应急预案及预防措施的评价

□对开展新技术的不良事件应急、预防措施得当；

□对开展新技术的不良事件应急、预防措施不当；

□其它（具体写明）：

5、其它需要说明的问题（请具体写明）

核心组评议签名：

                                                            年  月  日

科室意见（划√）：

□同意开展；

□条件不够成熟，同意试行；

□不具备相应条件，暂不开展。

                                          科主任签名：

                                                            年  月  日

九、专家审议意见

□同意开展；

□条件不够成熟，同意试行；

□不具备相应条件，暂不开展。

专家组组长签名：                                   年    月    日

十、主管部门意见

部门负责人签名：                              年    月    日

十一、医院审核意见

1.伦理委员会评议意见

伦理委员会主任签名：                          伦理委员会盖章             

年     月     日

2.医疗技术管理委员会评议意见

医疗技术管理委员会主任签名：                     年     月     日

3.分管院领导意见

分管院领导签名：                                  年    月    日

4.院长意见

院长签名、医院签章：    

                                                            年    月    日

附录：限制类技术备案情况

备案时间：

责任人：                                                     年    月    日

项目

名称

审核部门

审核情况

备注

专用

设备

专用

耗材

专用

药品