新技术、新项目项目名称

起止时间

年月日~   年月日

申请科室

方案版本号

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知情同意书

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知情同意书

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技术项目负责人

联系方式

职称

最高学历

手术资质级别

（如适用）

亚专业方向

联系人

电话

新技术、新项目分级

□ 院市级

□ 省级

□ 国家级

手术级别

（如适用）

□ 一级

□ 二级

□ 三级

□ 四级

是否已有收费项目

□ 否

□ 是，

收费编码：________

创新类别

□ 自主原创技术

□ 整合或改良技术

□ 院外引进技术

是否为限制类医疗技术

□ 否

□ 是：国家限制类技术：___________________________

省级限制类技术：___________________________

新技术、新项目负责人承诺

本人承诺申请资料真实，及时上报本技术、项目临床应用中发生的医疗不良事件等技术开展情况。

技术、项目负责人（签名）：年月日