第一章  总  则

第一条  为贯彻落实《国家医保局 财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）和《河南省医疗保障局 河南省财政厅 河南省卫生健康委员会关于完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度的指导意见》（豫医保〔2019〕12号）精神，进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度，拓展基本医疗保险保障功能，在对住院、重特大疾病、门诊慢性病保障的基础上，进一步增强对普通门诊费用的保障能力，结合济源实际，制定本实施办法。

第二条  城乡居民基本医疗保险门诊统筹坚持以收定支、保障适度、收支平衡的原则，实行总额控制，统一管理。

第三条  城乡居民门诊统筹的保障对象是参加济源城乡居民基本医疗保险的参保人员（以下简称参保人员）。

第二章  基金分配与使用

第四条  城乡居民基本医疗保险门诊统筹基金从城乡居民年度筹集的医疗保险基金中列支，参保人员不再另行缴费。

第五条  自2020年1月1日起，不再向个人（家庭）账户分配资金，全面开展门诊统筹，个人（家庭）账户余额可用于冲抵门诊或住院医疗费用个人负担部分，并优先使用家庭账户余额。

第六条  门诊统筹基金用于参保人员在基层医疗机构普通门诊药品和诊疗费用（含一般诊疗费，下同）支出，其总额预算额度维持在个人缴费总额的50%左右（其中15%左右资金用于支付一般诊疗费），并与医保基金总额预算管理相结合。

2020年度门诊统筹基金按每人每年125元的筹资标准确定，其中，105元用于门诊统筹报销费用支出，20元用于已实施基本药物制度、实行药品零差率销售的镇卫生院（含玉泉卫生院）和已纳入一体化管理的村卫生室一般诊疗费支出。

门诊统筹基金筹资标准根据城乡居民基本医疗保险缴费标准变化适时调整。

第七条  各镇卫生院一般诊疗费发放总额度由医疗保险经办机构（以下简称经办机构）根据本辖区年度城乡居民参保人数确定。镇卫生院根据镇、村参保人数，综合考虑就诊人次、医疗服务质量等因素，合理发放镇、村两级医疗机构一般诊疗费，原则上镇、村两级医疗机构按照1:4的比例进行分配。

第三章 保障范围与待遇

第八条  门诊统筹保障范围包括基本医疗保险政策范围内的药品和诊疗费用。

第九条  以下费用不列入门诊统筹保障范围：

（一）门诊统筹定点医疗机构外发生的门诊医疗费用；

（二）享受门诊慢性病、重特大疾病的门诊医疗费用；

（三）公共卫生服务承担的门诊医疗费用；

（四）应当由第三人负担的门诊医疗费用；

（五）应当由工伤保险基金支付的门诊医疗费用；

（六）纳入住院统筹基金报销的门急诊抢救费用。

第十条  参保人员在门诊统筹定点医疗机构就医发生的医疗费用，门诊统筹报销不设起付线，按规定比例进行报销。为促进分级诊疗，提升医保基金使用效率，执行不同诊疗层级差异性医保报销政策，其中，镇卫生院、村卫生室（社区卫生服务站）和高校医务室政策范围内报销比例为60%，其他市级医疗机构政策范围内报销比例为50%；村卫生室（社区卫生服务站）和高校医务室日最高支付限额为20元，镇卫生院日最高支付限额为30元；其他市级医疗机构日最高支付限额为50元；城乡居民基本医疗保险门诊统筹年度累计最高支付限额为500元。

第十一条  门诊统筹报销金额不计入城乡居民基本医疗保险住院统筹基金年度最高支付限额。

第十二条  参保人员长期在外务工、异地居住，应在参保地经办机构办理登记备案手续。异地门诊药品和诊疗费用由参保人员先行垫付，后持就医地定点医疗机构就诊发票及处方，回参保地经办机构按规定进行报销。

第四章  定点管理与考核

第十三条  城乡居民医疗保险门诊统筹实行定点管理，门诊统筹定点以二级及以下医疗机构为依托，原则上以镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）和高校医务室为主。参保人员在居住地就近选择一家门诊统筹定点医疗机构，作为个人门诊统筹定点并享受门诊统筹待遇，原则上一个年度内不得进行变更。

第十四条  参保人员因个人门诊统筹定点医疗机构不具备所需要的医疗条件而无法诊治的，由该定点医疗机构负责办理转往其他定点医疗机构的转诊手续，发生的转诊医疗费用由个人垫付，经个人门诊统筹定点医疗机构责任医师审核后，按门诊统筹有关规定予以结算。

第十五条  经办机构依托镇卫生院（社区卫生服务中心）做好辖区内村卫生室（社区卫生服务站）的管理、考核及资金发放等工作；加强对门诊统筹定点医疗机构的协议管理，将区域内城乡居民参保率、门诊就诊人次及增长率、次均门诊费用及增长率、住院人次及增长率、处方用药及辖区内居民参保情况、参保居民门诊及住院就医分布等作为服务协议的主要内容；建立与门诊统筹、“两病”用药保障机制相配套的处方、检查单据、药品、公示、监督及定点医疗机构准入、退出等各项管理制度。

第十六条  经办机构要建立基金定期运行分析监测机制，对协议控制主要指标定期进行监测分析，跟踪督察评估，实时掌握门诊统筹制度运行情况；同时建立完善门诊统筹总额控制下的考核制度，加强日常督查和定期考核；按规定每年至少开展2次的实地考核，考核结果作为总额预算管理基金拨付的主要依据。

第十七条  经办机构要定期核查定点医疗机构医保基金使用和门诊诊疗及用药诊疗规范执行情况，对限定适用范围的医保药品、诊疗项目进行重点监测；完善医保管理信息系统，实现网上核查和实时监控，通过信息化手段加强统筹基金运行监管；督促医疗机构加强医务人员培训，完善内部管理制度，妥善保管参保人员报销单据及相关材料，强化费用控制措施。

第五章  支付方式与结算

第十八条  参保人员凭社会保障卡在个人门诊统筹定点医疗机构就医，应由门诊统筹基金支付的，在定点医疗机构直接结算；应由参保人员个人负担的，由本人使用现金或基本医保个人（家庭）账户进行结算。

第十九条  门诊统筹对医疗机构实行预算管理下的按人头付费。经办机构根据辖区内当年参保人数、以往年度的门诊量、门诊费用、一般诊疗费支出金额、住院率和住院费用等指标综合确定各医疗机构资金分配额度。

第二十条  经办机构于每月初将当月门诊统筹总额预算费用（含一般诊疗费）以镇（社区）为单位预付至各镇卫生院（社区卫生服务中心），由各镇卫生院（社区卫生服务中心）分别对各自辖区内的门诊统筹定点医疗机构进行统一资金核算、拨付与管理。经办机构根据年度考核结果对各镇（社区）门诊统筹基金进行统一清算。

第六章  附  则

第二十一条  医疗保障行政部门会同有关部门根据国家、省、示范区有关政策规定和基金收支情况，对门诊统筹相关政策进行适时调整。

第二十二条  本实施办法由医疗保障局负责解释。

第二十三条  本实施办法自2020年1月1日起实施。