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医保服务

关于做好济源城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的通知

文章出处:济源市人民医院 浏览次数: 发表时间:2020-01-16 09:09:17

市社会医疗保险中心,各定点医疗机构,各有关单位:

为进一步完善城乡居民高血压、糖尿病(以下简称“两病”)门诊用药保障机制,减轻患者门诊用药负担,增强城乡居民的获得感、幸福感、安全感,根据《河南省医疗保障局 河南省财政厅 河南省卫生健康委 河南省药品监督管理局关于印发<河南省高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施方案>的通知》(豫医保〔20199号)精神,结合济源实际,现就做好济源城乡居民“两病”门诊用药保障工作有关事宜通知如下:

一、保障对象

参加济源城乡居民基本医疗保险,经规范诊断确诊为高血压、糖尿病,需采取药物治疗但未达到门诊慢性病(含门诊重特大疾病,下同)鉴定标准的患者。

已纳入门诊慢性病保障范围的参保城乡居民(以下简称参保居民),继续执行现行门诊慢性病政策,不再纳入本方案保障范围。

二、药品范围

国家新版医保药品目录中的“两病”门诊降血压或降血糖的药物。医疗机构应按要求优先选用目录甲类药品,优先选用国家基本药物,优先选用通过一致性评价的品种,优先选用集中招标采购中选药品。

三、保障待遇

参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内的“两病”门诊药品费用纳入门诊统筹基金支付范围,门诊报销不设起付线,按照以下标准执行:

(一)支付比例:“两病”患者在镇卫生院、村卫生室(社区卫生服务站)就医,政策范围内报销比例为60%;在其他市级医疗机构就医,政策范围内报销比例为50%。

(二)报销限额:“两病”门诊药品费用月支付限额为20元,年度累计报销额度为240元。一个参保年度内,“两病”患者同时享受“两病”门诊待遇和门诊统筹待遇的,其“两病”门诊药品费用年度累计报销额度与门诊统筹年度累计报销额度统筹计算,合计最高支付限额为550元。

 四、服务管理

(一)定点管理:“两病”门诊用药实行基层医疗机构定点管理,参保居民持二级及以上医疗机构开具的诊断证明、经治医师开具的治疗方案及处方,在居住地就近选择一家“两病”定点医疗机构办理门诊登记建档和定点管理手续,原则上一个年度内不得进行变更。“两病”定点医疗机构以二级及以下医疗机构为依托,以镇卫生院、村卫生室(社区卫生服务站)为主。

参保居民自建档次月起享受“两病”门诊医保待遇,有效期为当年参保年度。正常缴费参加次年城乡居民医保的“两病”患者,可不进行年度审核,待遇自动延续。参保居民在非经备案的医疗机构门诊购药不享受“两病”门诊用药医保待遇。

“两病”定点医疗机构应为符合条件的参保居民办理建档手续,录入患者相关信息,并将诊断证明、治疗方案及处方留存并进行电子化处理,上传医保信息系统,并主动为患者做好就医用药服务。

(二)异地就医管理:长期在外务工、异地居住“两病”患者,应在参保地医保经办机构办理登记备案手续。异地“两病”门诊药品费用由参保人员先行垫付,后持就医地定点医疗机构购药发票及处方,回参保地医保经办机构按规定进行报销。

(三)长期处方制度:探索建立“两病”门诊用药长期处方制度,对临床诊断明确、病情和治疗方案基本稳定的两病”患者,凭有效证件到定点医疗机构就诊的,结合患者需求,可以实施用药长期处方管理,一次开具12周以内相关药品,切实减轻贫困患者频繁就医取药的负担,不得重复开药。

(四)费用结算管理:“两病”门诊用药实行即时结算管理,患者只需支付个人承担的药品费用,剩余部分由医保经办机构与定点医疗机构按规定进行结算。

五、保障措施

(一)强化组织协调。医疗保障部门要强化责任意识,加强统筹指导,跟踪工作进展,协调相关部门共同推进,确保城乡参保居民“两病”患者年内享受门诊用药医保待遇。

(二)加强协同配合。相关部门要密切配合、通力协作,共同推进“两病”门诊用药待遇保障、用药安全等各项工作的落实。财政金融部门要积极参与“两病”用药保障有关工作,按规定保障所需工作经费。卫生健康部门要做好“两病”患者的健康管理,加强医疗服务行为监管,规范诊疗行为,确保药品合理使用。市场监管部门要加强药品质量管理,确保用药安全。

(三)规范管理服务。坚持预防为主、防治结合,落实基层医疗机构和全科医师责任,加强“两病”患者健康教育和健康管理,提高群众防治疾病健康意识。要完善医保定点服务协议,将“两病”门诊用药保障服务纳入协议管理。“两病”患者经治医师要严格按照诊疗规范,出具诊断证明,制订治疗方案,合理治疗、合理用药,为参保人员做好服务。

(四)完善监管体制。要健全监督举报、智能监控、信用管理等机制,严厉打击欺诈骗保行为,引导患者合理诊疗。及时研究解决工作推进过程中出现的新情况、新问题,不断完善“两病”门诊用药保障机制。

(五)开展监测分析。建立监测分析机制,开展对“两病”就诊人数、人次、药品费用、政策范围内药品费用、基金支付费用等指标的统计分析。各“两病”定点医疗机构要定期报送统计分析报表,及时准确报送相关数据。

(六)营造舆论氛围。要充分利用广播、电视、微信公众号等多种媒体,结合“不忘初心,牢记使命”主题教育,深入基层和群众,加强“两病”门诊用药医保支付政策的解读宣传,特别是加强对参保患者、医务人员的宣传和引导,营造良好舆论氛围。

六、本通知自印发之日起执行。




济源产城融合示范区医疗保障局  济源产城融合示范区财政金融局 

济源产城融合示范区卫生健康委员会  济源产城融合示范区市场监督管理局


   20191225日   

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